Inschrijfformulier

 

LET OP:

Onderstaande formulier is niet actueel.
Binnenkort volgt hier een actueel formulier voor 2022

Gebruik onderstaand formulier om uzelf in te schrijven voor de Jeugdartsendag 2022. De velden met * zijn verplichte velden.

Daarna kunt u onderaan deze pagina via de IDEAL knop betalen.

 

De uiterste inschrijf- en betaaldatum is XXXXXXX.

De kosten bedragen voor AJN-Leden 110 euro (graag bij inschrijving uw AJN-lidnummer vermelden), voor niet AJN-leden 120 euro.

U kunt de deelnamekosten online betalen met IDEAL via een beveiligde verbinding met de bank. Dit heeft onze voorkeur.

Let op, tijdens de betaling via IDEAL kan er nog verwezen worden naar “Jeugdartsendag 2019”, dit is een correcte betaling voor de Jeugdartsendag 2021. Excuses voor dit ongemak.

U kunt zelf de deelnamekosten overmaken op onze rekening (of het eventueel door uw werkgever laten doen). Mocht de tenaamstelling van de bankrekening niet overeenkomen met uw naam, gaarne dit vermelden in de betalingsomschrijving.

Bij annulering zullen administratieve kosten van 25 euro worden ingehouden op het terug te storten bedrag.

Via onderstaande link kunt u betalen.

Totaal: € -